상급종합병원 재택의료팀은 퇴원 전후 관리를 어떻게 잇나
상급종합병원 재택의료팀은 복합적인 문제가 있는 환자의 퇴원 전 계획과 돌봄 교육을 준비하고, 퇴원 후 진료와 지역사회 연계를 통해 관리를 이어 갑니다.
상급종합병원 재택의료팀은 의료적·사회적 문제가 복합적인 환자를 대상으로 퇴원 전부터 집에서 이어질 관리 계획을 세우고, 퇴원 뒤에는 1개월 이내 진료를 통해 단기 합병증을 관리합니다. 진료는 방문을 포함한 대면 또는 비대면 방식이며, 이후의 지원은 환자의 의료적 필요에 따라 지역사회 재택의료기관과 연결합니다.
퇴원 전 계획은 무엇을 준비하나요?
팀은 환자에게 맞춘 퇴원계획을 마련하고, 가족 등 돌봄제공자에게 집에서 필요한 돌봄을 교육합니다. 계획과 교육을 함께 다루는 것은 퇴원 이후의 관리가 환자의 상태와 가정에서의 돌봄 여건에 맞춰 이어지도록 하기 위해서입니다.
퇴원 후 필요한 지원에는 가정간호사업팀과 사회복지팀이 함께 참여하는 다학제 협력이 포함됩니다. 여러 분야가 협력하는 형태로 퇴원 준비와 이후 연계를 지원합니다.
퇴원 뒤에는 어디까지 관리하나요?
퇴원 뒤 첫 한 달 안에는 대면이나 비대면으로 진료하며, 방문진료도 가능한 방법으로 단기 합병증을 살핍니다.
따라서 퇴원 뒤 진료가 모두 방문진료로만 이뤄지는 것은 아닙니다. 환자의 필요에 맞춰 진료 방식을 정하고, 지역사회에서 관리할 수 있는 경우에는 적절한 재택의료기관으로 연계합니다.
급성 문제가 반복돼 응급실을 찾아야 하는 중증환자가 병원 기반 재택의료의 주요 대상입니다.
반면 지역에서 관리할 수 있다고 판단되는 경우에는 가정간호팀이 있는 상급종합병원이나 지역 재택의료기관, 가정간호팀이 있는 병의원으로 이송할 수 있습니다.
병원에 재택의료팀이 없더라도 가정간호팀을 통해 필요한 의료서비스를 제공하는 경우가 있습니다.
세부적인 지원 흐름과 재택의료의 구분은 성남한의원에서 확인할 수 있습니다.
자주 묻는 질문
퇴원 뒤에는 반드시 방문진료를 받나요?
그렇지 않습니다. 퇴원 후 1개월 이내 진료에는 방문진료가 포함되지만, 대면 또는 비대면 방식으로 진행될 수 있습니다.
지역사회 기관으로 연계되는 기준은 무엇인가요?
환자의 의료적 필요를 고려해 지역사회 재택의료기관과 연결합니다. 지역에서 관리할 수 있는 경우에는 관련 기관이나 가정간호팀이 있는 의료기관으로 이송할 수 있습니다.